文｜上澄中醫診所 黃于軒醫師
一、第一次見面，就覺得他是一位很有個性的患者
這是一位45歲的男性患者。
第一次來到診間，是由另一位曾經脊髓損傷的患者介紹過來。
他的個性讓我印象很深。
話不多，很有禮貌，感覺是一位相當能忍耐疼痛的人。
後來在治療過程中，我才慢慢發現，他確實是一位很有韌性的硬漢。
他曾經笑著告訴我：
「針刀還沒有刺青痛，這個小意思而已。」
對他而言，治療時的痠痛似乎不是什麼大問題。
但真正讓他困擾的，是已經持續半年以上的肩頸疼痛。
雙側肩膀反覆痠痛，肩頸長期緊繃，有時疼痛相當明顯。
這段期間，他已經嘗試過許多治療。
包括西醫復健、肌肉鬆弛劑、止痛藥，甚至接受過震波治療。
但改善始終有限。
比較特別的是，他的疼痛沒有明確的誘發動作。
不是轉頭就痛，也不是抬手或某個特定姿勢才會疼痛。
即使沒有明顯活動刺激，肩頸仍然會反覆痠痛。
他過去曾被診斷有右側旋轉肌袖撕裂，但肩膀仍可活動，也沒有明顯手麻。
另外，他的腰椎 L4–5 曾經接受腰椎融合手術。
初診時，我注意到一個重要線索：
頸椎 X-ray 已經顯示明顯的多節段退化。
這讓我開始懷疑，困擾他半年的肩頸疼痛，可能不只是單純的肩膀或肌肉問題。
二、沒有手麻，為什麼我仍然懷疑頸椎神經壓迫？
臨床上，肩頸疼痛的原因其實很多。
可能來自肌肉筋膜、肩關節、頸椎小面關節，也可能與椎間盤或神經組織有關。
但這位患者有幾個地方讓我特別在意。
第一，疼痛已經持續半年以上。
第二，一般藥物、復健及震波治療效果有限。
第三，沒有明確的動作誘發模式。
第四，X-ray 已經出現明顯的頸椎退化變化。
當時雖然還沒有 MRI，無法確認神經壓迫的實際位置與程度，但我認為需要將頸椎退化性病變列入重要的鑑別診斷。
因為頸椎神經相關疼痛，不一定都會出現典型的手麻或手臂放射痛。
有些患者也可能以肩頸、肩胛周圍疼痛為主要表現。
當然，沒有手麻不代表沒有神經壓迫。
而 X-ray 有退化，也不代表所有疼痛都一定來自頸椎。
影像是線索，但真正的診斷，仍然需要結合症狀與神經學檢查。
三、MRI確診之前，我們先嘗試控制長期反覆的疼痛
115年7月31日，第一次治療。
當時患者主要困擾是雙側肩頸痠痛，沒有明顯手麻或上肢活動障礙的紀錄。
在頸椎退化與可能神經相關疼痛的臨床判斷下，我們開始進行保守治療。
以小針刀複合式治療，搭配中藥調理為主。
針對肩頸與頸椎周圍相關軟組織進行處理，希望減少肌肉筋膜緊繃、改善疼痛與活動限制。
但因為當時尚未透過 MRI 確認壓迫位置與程度，所以治療目標主要是症狀控制，而不能直接認定已經解除椎管內的神經壓迫。
治療過程中，我也發現他是一位相當配合的患者。
雖然話不多，但會認真聽醫囑。
我提醒他平常使用電腦、手機時，要注意頸部與肩膀的位置，避免長時間維持不良姿勢。
包括螢幕高度、低頭角度、肩膀是否過度聳起，以及睡覺時枕頭的高度。
他不只是來診所接受治療，也真的會把這些提醒帶回生活中實踐。
對我而言，這一點很重要。
因為許多慢性肌肉骨骼問題，不只是治療當下需要處理，也需要患者一起調整長期累積的生活習慣。
四、治療開始後，困擾半年的肩頸痛逐漸改善
第二次回診，115年8月7日。
原本肩頸疼痛約 VAS 8分，下降至6分。
雖然肩膀仍有緊繃，但疼痛已開始減輕。
第三次回診時，他提到：
「這個星期已經沒有吃肌肉鬆弛劑了。」
當時左肩仍有疼痛，但右肩與頸部的不適已經大幅改善。
第四次回診，整體肩頸疼痛下降
第五、六次回診，肩頸疼痛持續減少。
原本明顯的左肩疼痛幾乎已經沒有，只剩部分右肩上方不適與頸部後伸受限。
到了第七次回診，115年9月11日。
他自述：
「肩頸已經不會疼痛了。」
原本困擾他半年以上的肩頸疼痛，在這段治療期間逐漸獲得控制。
他也曾出現左腳底發熱感，後續回報發作頻率與程度減少，但這項症狀的來源尚未確認，不能直接認定與頸椎壓迫有關。
看著他的症狀逐漸改善，我當然替他感到開心。
尤其對這樣一位個性堅毅、又很認真配合治療的患者而言，能夠減少長期疼痛，確實是一件值得高興的事情。
但我也很清楚：
疼痛改善，不代表頸椎原本的退化或潛在神經壓迫已經消失。
而後來的一場意外，也讓我們不得不重新面對這個問題。
五、一場突如其來的意外，連期待已久的日本旅行都取消了
原本一切正逐漸穩定。
患者也已經安排好出國，準備前往日本旅行。
但沒想到，在出發前卻發生了一場意外。
115年9月底，他在使用按摩椅時，頭部突然向後仰並發生撞擊。
原本已經明顯改善的肩頸疼痛，再次急性加重。
這次的狀況讓他不得不前往急診，接受進一步檢查。
原本安排好的日本旅行，也因為這場意外臨時取消。
對一個原本生活已逐漸回到正軌的人而言，這樣的變化確實令人無奈。
尤其原本已經好轉的症狀，卻突然再次惡化。
更重要的是，這次急診安排的 MRI，讓我們看見了頸椎內部真正存在的問題。
六、MRI發現多節段頸椎壓迫，甚至已經影響到脊髓
MRI 顯示，患者存在多節段頸椎退化性病變。
包括椎間盤退化、骨刺增生、椎管狹窄，以及局部脊髓受壓。
其中，中下頸椎的壓迫尤其值得注意。
這時候，我們面對的已經不只是肩頸疼痛，而是可能影響脊髓功能的問題。
七、三家醫院建議手術，但他仍然希望先保守治療
意外發生後，患者陸續前往三家醫院就診，其中包括台北榮總。
依患者提供的就醫資訊，醫院曾建議針對一至三個頸椎節段進行手術評估，包括椎間盤置換等方案。
對一位45歲的患者而言，突然面對頸椎手術的決定，並不是一件容易的事情，費用與風險也是讓他考量的地方，尤其過去已經接受過腰椎融合手術。
這一次，他強烈表達希望先嘗試保守治療。
我能理解他的想法。
畢竟手術不只是醫療上的決定，也牽涉患者對風險、恢復時間與未來生活的考量。
但站在醫師的立場，我也必須把問題說清楚。
因為這次回診，除了影像上的呈現之外
我們做的神經學理學檢查也出現髕腱反射亢進、Babinski sign 陽性。
這些都是需要重視的上運動神經元徵象。
尤其在 MRI 已顯示頸髓受壓的情況下，必須進一步考慮退化性頸髓病變的可能。
當時患者的 mJOA 評分為18分，日常功能量表未顯示明顯障礙。
但 mJOA 分數正常，不代表可以忽略客觀神經學檢查的異常。
這次不只是影像上的退化，而是已經出現脊髓受壓與神經學異常。
即使當下沒有明顯手麻或無力，也不能因此認為沒有風險。
因此，我向患者說明目前的影像與神經學檢查結果、保守治療的限制，以及持續接受脊椎專科評估的重要性。
患者在了解相關風險後，仍希望先以非手術方式控制症狀。
我尊重他的意願，但也清楚，這並不代表手術已經不需要。
患者有權利選擇治療方向，而醫師有責任讓他充分了解每一種選擇的風險。
八、再次治療後，不只疼痛改善，神經學檢查也出現變化
第八次回診時，患者主要困擾是意外後再次出現的肩頸痠痛，尤其夜間疼痛影響睡眠。
這次治療仍以小針刀複合式治療與中藥水藥為主，針對肩頸周圍疼痛及軟組織問題進行處理。
由於 MRI 已顯示脊髓受壓，治療更需要謹慎，避免可能加重頸髓負擔的操作。
到了第九次回診。
患者回報：
「肩頸已經沒有疼痛，活動也可以。」
原本因意外再次加重的肩頸疼痛，在這次追蹤時已明顯緩解。
更值得注意的是，這次重新進行神經學檢查。
髕腱反射亢進：未再出現。
Babinski sign：陰性。
也就是說，先前曾記錄到的異常神經學徵象，在這次檢查時已未再出現。
這是值得記錄的變化。
但我不會因此直接認定脊髓壓迫已經解除，或脊髓功能已經完全恢復。
因為深部肌腱反射與病理反射的檢查結果，可能受到檢查方式、患者狀態及檢查者差異影響。
而 MRI 所見的結構性壓迫，也不會因為疼痛消失或單次反射轉陰，就能認定已經改善。
所以這次最值得高興的，是患者的疼痛與活動不適再次獲得控制。
至於脊髓受壓與神經功能，仍需要後續持續評估。
九、影像上的壓迫程度，和患者真正的症狀，不一定完全相同
這個案例讓我想分享一個臨床上經常遇到的問題。
影像上的退化與壓迫程度，和患者實際感受到的症狀，不一定完全一致。
有些患者 MRI 顯示明顯退化，卻只有輕微疼痛。
有些患者影像變化不大，卻可能有嚴重的神經根疼痛。
因此，我們不能只看到椎間盤突出或骨刺，就直接認定每一位患者都需要手術。
對於沒有脊髓病變、沒有進行性神經缺損，且症狀可以控制的部分頸椎退化患者，保守治療確實可能是合理的選擇。
但如果已經出現脊髓壓迫，合併 Babinski sign 陽性、反射亢進等神經學徵象，情況就不同了。
這類患者需要進一步判斷是否已經形成退化性頸髓病，以及是否存在持續惡化的風險。
即使後續疼痛改善、反射檢查轉陰，也不能單靠這些結果排除頸髓病變。
所以真正重要的，不是影像嚴重就一定要開刀，也不是不痛就一定不需要開刀。
而是必須把影像、症狀、神經功能與患者的治療意願，一起放進決策中。
結語｜有時候，醫療不只是治療疾病，也是理解患者的選擇
回想這位患者的治療過程，我印象很深的，其實不只是他的 MRI。
而是他這個人。
一位話不多、很有禮貌的硬漢。
明明肩頸已經疼痛半年以上，卻仍然很能忍耐。
治療時還笑著說：
「針刀還沒有刺青痛，這個小意思而已。」
但他並不是只靠忍耐面對疾病。
每次回診，他都很認真聽醫囑。
回家後也願意調整自己的姿勢，從使用電腦、手機，到肩膀位置與枕頭高度，都會留意。
原本困擾半年的疼痛，終於逐漸改善。
沒想到一場突如其來的意外，讓症狀再次惡化，連原本安排好的日本旅行都不得不取消。
接著，MRI 發現了多節段頸椎壓迫。
面對三家醫院提出的手術建議，他仍然希望先保守治療。
我能理解他的心情。
但也必須讓他知道，尊重患者的意願，不代表可以忽略疾病本身的風險。
後續治療中，他的肩頸疼痛再次獲得控制，原本異常的神經學檢查也在第九診未再出現。
這些變化讓我替他感到開心。
我不會因此認為，他的脊髓壓迫已經痊癒。
當患者面對疾病、影像與不同治療選擇時，我們要能協助他理解自己的狀況。
哪些症狀可以透過保守治療改善？
哪些神經學徵象代表不能忽略的風險？
什麼時候可以繼續觀察，什麼時候又必須積極處理？
這些問題，往往比單純討論要不要開刀，更需要仔細思考。
真正好的醫療，不只是看見影像上的疾病，也要看見影像背後，那位真實的患者。
理解他的生活、他的擔憂，以及他對治療的期待。
同時，在尊重患者選擇的過程中，始終把安全放在第一位。
醫療說明｜ 本文為個別患者之治療與追蹤紀錄，不代表所有頸椎退化或脊髓壓迫患者皆適合保守治療。小針刀等軟組織治療不能視為已解除椎管內的脊髓壓迫。患者 MRI 顯示頸髓受壓，且曾出現 Babinski sign 陽性及髕腱反射亢進，即使後續檢查轉陰，仍需持續接受脊椎專科評估。疼痛緩解不代表神經功能正常，也不能取代必要的手術評估與追蹤。
